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醫保付費改革是建立公立醫院補償長效機製的關鍵

        醫保機構應成為補償主體

  記者:公立醫院改革為什麽這麽難?

  顧昕:公立醫院改革困難重重,其中重要的原因之一在於補償機製改革不利。很多人將公立醫院改革之艱難歸因於政府補償不足,簡言之,政府沒給錢。然而,這一說法不僅似是而非,而且弄偏了公立醫院補償機製改革的方向。

  實際上,無論是公立醫院還是民辦醫院,都是服務提供機構。這些機構既然提供了服務,那麽一定要通過收費來彌補成本。營利性機構所追求的不僅是收費彌補了成本之後有盈餘,而且盈餘要分配給股東;非營利性機構依照法律規定不能分紅,但無論如何也要讓收費彌補成本。這就是所謂“補償”一詞的來源。其實,這個道理不證自明,而且也不僅僅適用於醫療領域,而是適用於所有社會經濟領域。

  記者:那合理的補償機製應該是怎樣的?

  顧昕:在醫療領域,補償者應該主要由醫保機構來承擔,補償多少和補償方式都是付費者與服務提供者談判的結果。對醫療服務的補償方式,也就是付費模式,有很多種。究竟選擇哪些、如何加以組合,才能有效地調動醫療機構的積極性,使之一方麵控製成本,減少不必要的服務或遏製過度醫療,另一方麵確保醫療服務的基本品質,這正是醫保機構的專業服務內容。

  對於醫療服務,如果讓患者自己付費來補償醫療機構的服務成本,那麽整個醫療事業將毫無公益性可言。患者自付這種補償機製,不僅會使窮人而且還會使絕大多數普通民眾的經濟風險大大增加,導致很多人有病無錢醫治。而且,如果醫療服務主要依靠患者自付的話,將無法解決醫療機構誘導消費的問題,也就是過度醫療的問題。

  因此,誰是補償者的問題很容易解答。患者自付比重過高無論如何是不行的,應該建立全民醫療保障體係,在患者和醫療機構之外引入一個第三方購買者。在全民醫療保險製度下,這個第三方購買者就是醫保機構。即便是在全民免費醫療製度下,很多國家也專門設立了公立付費者,專門負責向醫療服務提供者支付費用。這類機構,在不同的國家有不同的名稱,但其所行使的付費功能與醫療保險機構沒有兩樣。

  公開透明下的三方動態平衡

  記者:衛生部部長陳竺多次提到要將按病種付費當作新農合改革的重點,使之成為推進醫療體製改革的抓手,人力資源與社會保障部也在6月份發布指導性文件,推進醫保付費改革。補償標準該如何製定?

  顧昕:補償水平和補償方式是相關聯的。如果付費者按項目付費,那麽醫療機構就沒有積極性來控製成本,這是在世界上任何國家都會發生的事情,醫療費用即補償水平就會節節攀升。換言之,醫療機構過度醫療的現象絕非中國獨有。過度醫療不僅僅造成了浪費,而且有時還會為民眾帶來額外的健康隱患,例如多吃藥引發副作用。老百姓對過度醫療深惡痛絕自不待言,但是絕大多數老百姓希望衛生行政部門通過強化檢查,或美其名曰“加強監管”來遏製這一現象,完全是不切實際的;尤其在管辦不分的情形下,更是緣木求魚。這種期望無異於把衛生行政部門想像成觀世音。在世界各國,遏製過度醫療的職責在於醫保機構。

  記者:醫保機構如何控製過度醫療?

  顧昕:要害在於改革付費方式,或補償機製。道理很簡單,如果按項目付費,那麽醫療機構很有可能會設法把項目數量盡量弄多一點,例如多一些檢查,每一個項目也盡量選擇貴一點的東西,例如偏貴的藥品或耗材。如果打包付費,即按照某一個標準在一定時間內向醫療機構支付一筆固定金額的款項,並確立超支自理、結餘歸己的遊戲原則,那麽醫療機構絕沒有過度醫療的動力了。這就是醫保付費改革的總原則。隻要切切實實落實了醫保付費改革,醫療機構就再也不會過度醫療了。

  記者:怎樣進行打包付費呢?

  顧昕:打包付費的具體做法很多,其差別隻是打包的依據不同而已。按人頭付費是根據選擇某一個醫療機構的參保者人數進行打包付費;按病種付費是根據醫療機構醫治不同病種的例數進行打包付費;總額預付製是根據醫療機構一年內可能的醫療成本估算進行付費。

  其實,依據常識就可以判斷,按人頭付費和按病種付費要比按項目付費更合理。付費者希望看到的是醫療機構能把一群參保者的健康搞定,或者能把住院者的疾病治好。因此,把一群參保者的健康搞定了,付費者就支付一筆錢,完全沒有必要一一弄清楚醫療機構為了搞定參保者的健康到底采用了哪些項目以及每一個項目的成本。同理,把一群生病者的疾病治好了,付費者也沒有必要一一弄清楚醫療過程中的每一個項目。對於付費者來說,看結果就行了。

  因此,按人頭付費常用於對普通門診服務的付費,而按病種付費常用於對普通住院服務的付費。由於醫保機構的籌資水平是有限的,那麽依照以收定支的原則,在按人頭付費和按病種付費的基礎上設定一個總付費額,也就是年度包幹費用,也是可行和必要的。

  事實上,醫保支付和患者自付水平,也就是補償水平的可預見性,這是全球性醫療體製改革的一個主流行趨勢。隻要切切實實推進醫保付費改革,而且在公開透明的情況下,醫保機構、醫療機構和患者三方在支付水平的可接受性上達成動態的平衡,公立醫院的補償問題就能解決了。簡言之,既然是打包付費和打包收費,醫療服務內部各種項目以及藥品的比價不合理現象也就無關緊要了。

  短期遏製藥價虛高還需放開零售天花板下的自主采購

  記者:醫保付費改革很難一蹴而就,但解決看病貴的問題是普通民眾的急迫訴求,在進行醫保付費改革的過程是否有其他方法可以讓藥價先降下來?

  顧昕:其實,要解決公立醫院的補償問題,根本之道就在於醫保付費改革。隻要設法提高醫保支付的水平和比重,那麽對於廣大參保者來說,“看病貴”的問題就解決了,而對於醫療機構來說,補償水平就能相應提高。

  當然,醫保付費改革需要3~5年的時間,才能達到醫保機構、醫療機構和患者三方的平衡。為了在短期內設法遏製公立醫院藥價虛高的問題,完全可以采取如下簡單有效的辦法,即規定各省每一種藥品的中標價為所有公立醫院藥品銷售的天花板,同時允許公立醫院在中標目錄範圍內同醫藥公司自主決定采購價格。這樣的措施,可以在全國各地一夜之間同時實施,其效果是每一種醫保用藥在一夜之間至少價格普降十幾個百分點。與此同時,所有公立醫院的工作積極性沒有受到絲毫傷害,因為誰都知道很多藥品的市場批發價與中標價之間有相當的空間,因此隻要搞好藥品的集中采購,公立醫院的收入自然會得到保證。更加重要的是,由於公立醫院自主采購,而采購價與銷售價(即中標價)之間的收益為醫院全體員工的利益,因此藥品采購員或某些醫生的“商業賄賂”行為將受到其同事的嚴格監督。

                             (文章來源:中國財經金融門戶網站)

   
 

 
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